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首次系列病例报道

近来，双腔无导线起搏系统作为治疗缓慢性心律失常的突破性治疗方案开始应用于临床，适用于症状性心动过缓、病态窦房结综合症及心脏传导阻滞等疾病。这一治疗方案得益于Aveir DR（雅培）的 i2i技术成功应用，该技术通过血液和心肌组织传导短脉冲电流，从而实现心房和心室设备之间的逐跳通信与同步。

传统上，由于无导线起搏器递送系统的直径较大，通常通过股静脉穿刺植入。尽管该植入方式已取得显著临床效果，但经股静脉入路仍存在一定局限性，包括操作相关的出血风险及血管并发症，以及患者自身股静脉解剖结构异常（如血管迂曲、管腔狭窄和内膜纤维化）等不利因素。对于这类患者，颈内静脉入路可能是合适的替代选择。虽然通过颈内静脉入路植入无导线起搏器的方法已在Micra（美敦力）和Aveir VR系统中有所描述，但对于双腔Aveir DR系统的应用尚未被报道。本文首次报道了通过右侧颈内静脉植入双腔无导线起搏器的三例病例。

方法

首先，超声引导下穿刺右侧颈内静脉，穿刺成功后预埋两个Perclose闭合装置，用于术后止血。然后扩张静脉通路，并将Aveir递送鞘（30 cm，27 F）通过Amplatz超硬导丝置入颈内静脉，并推进至上腔静脉-右心房（SVC-RA）交界处。在体外将Aveir VR和递送导管连接。通过递送鞘将递送导管推进至右心房，撤回保护套筒以建立设备与程控仪之间的通信。接着，重新将保护套筒覆盖无导线起搏器 (LP)，并通过三尖瓣推进至右心室心尖间隔部。通过保护套筒进行造影，在右前斜（RAO）和左前斜（LAO）透视下（见图1）观察右心室解剖结构，尤其是右前室间沟和心尖间隔部，确保LP的植入位置准确。

通过缓慢细致的操作，将LP置于距离心尖大约1厘米的右心室低位间隔部，并通过RAO和LAO透视确认其位置。再次撤回保护套筒，测试LP的阈值、阻抗和感应等参数。确认位置后，将LP顺时针旋转1.5圈固定于心内膜。然后进入对接拴模式，并进行摇摆测试，以确认LP稳定固定在心内膜上。在释放LP前进行最后一次参数测试（见表1），然后将递送导管移除。

在成功植入Aveir VR后，使用相同的方法将Aveir AR植入右心房耳基底部的中外侧至前外侧右房游离壁区域。通过利用递送导管的灵活性与递送鞘的刚性相结合，整个递送系统在X光影像下显示为J形，并将Aveir AR成功置于右心房耳基部。由于右侧颈内静脉提供了最直接的进入右心房的路径，因此该入路被认为是植入Aveir AR的最佳选择。

首先，将递送鞘和递送导管推进至右心房上部。接着，在右心房内，将递送鞘和设备一起推进至右心房-下腔静脉（RA-IVC）交界处。在进一步操作装置前，需确认保护套完全覆盖装置的螺旋部分，以防止损伤心内膜。随后，在即将进入下腔静脉（IVC）前，开始弯曲递送鞘管，同时将装置和鞘管缓慢推进至IVC，使其形成J形。此时，导管头端与右心房下外侧区域组织接触，位置恰位于肝静脉上方的IVC处。

保持递送导管在右心房和下腔静脉交界处的偏转角度，进一步增加调弯，将递送导管弯曲至超过180°。然后，递送导管缓慢撤回，释放调弯，使Aveir AR贴靠于右心房耳基底部，通过保护套筒造影，测量右心耳深度并显影侧壁的脊状结构。接着，递送导管被重新定位，使J形略微指向右心耳前外侧，类似传统的经静脉导线形态。随着导管缓慢回撤，J形发生变化，导管头端指向右心耳体部。一旦进入右心房耳，导管自然偏转，释放调弯，将导管方向调整为90°，从上腔静脉朝向心房侧壁固定设备。由于递送导管主体与LP的方向大约偏离90°，在转动操作手柄时，轻微施加来回的压力，以略微偏转和复位保护套筒，从而将扭矩传递至设备。通过透视下可见设备上的“V”形标记，确认LP正常旋转。Aveir AR 的部署和参数测试与Aveir VR的过程相同。

成功植入后，轻柔地从颈部移除鞘管，并成功植入Perclose缝合装置后通过Dermabond粘合剂闭合插入点，不需要施加压力敷料。

图1：Aveir DR植入术中示意图

表1：植入时、2周随访和3个月随访的手术和设备指标

结果——患者A

患者A为一名84岁的男性，因头晕、疲劳和在先前住院时发现的心动过缓而来院就诊。相关病史包括头晕、甲状腺功能减退、高血脂症和吸烟史。

通过14天的心律遥测监测，结果显示症状性窦性心动过缓（最低37次/分钟），因此患者接受了Aveir DR起搏系统植入。由于出血风险、患者体型以及外周血管疾病和血管钙化导致的股静脉穿刺困难，手术通过右侧颈内静脉通路完成。术后患者恢复良好，未出现并发症，2周后的伤口护理复查时无血肿或感染迹象。术后设备程控、2周和3个月的随访检查均显示Aveir DR功能良好（见表1）。

结果——患者B

患者B为一名75岁的女性，因间歇性头晕、疲劳和下肢水肿而被转诊至院。相关病史包括高血压、高脂血症和2型糖尿病（DMT2）。

门诊心电图显示窦性心动过缓（55次/分钟），后进行心律遥测监测。结果显示症状性窦性心动过缓（最低47次/分钟）伴有室性三联律，因此患者接受了Aveir DR起搏系统植入。术中发现病人的右侧和左侧股静脉严重狭窄、硬化和闭塞，进一步进行超声检查右侧颈内静脉，结果显示完全通畅，故最终选择了右侧颈内静脉进行植入。术后患者于鞘管置入部位出现一2cm大小的锁骨上血肿。该并发症由患者自行及时发现，医疗团队立即进行血肿挤压引流直至完全吸收。该病例无需进一步治疗，三月后随访复查时，术区仅残留小范围瘀斑作为血肿存在的唯一临床证据。术后、2周和3个月的设备检查均显示设备功能良好（见表1）。

结果——患者C

患者C为一名77岁的男性，因心力衰竭（HF）和心动过缓在院随访。既往病史包括外周血管疾病（PVD）、高血压、高脂血症、2型糖尿病（DMT2）、野生型转甲状腺素淀粉样变性、纽约心脏病学会（NYHA）心力衰竭II级、心肌梗死及冠状动脉旁路移植手术后出现胸骨感染。病人曾于2023年接受Aveir VR设备植入治疗症状性心动过缓，但由于外周血管疾病和不良体型，植入过程困难。

在Aveir VR植入约一年后，患者因持续性呼吸道感染导致心力衰竭加重再次来院就诊。此时，尽管接受了最佳药物治疗，患者仍为NYHA心力衰竭III级，超声心动图显示其左心射血分数（EF）从60%下降至40%。程控检查显示，室性起搏的比例从27%大幅升高至72%，因此决定升级至Aveir DR，通过增加Aveir AR以改善心脏同步性。

由于此前在Aveir VR植入过程中遇到的困难，故优先选择右侧颈内静脉通路。Aveir AR的植入顺利完成，无术中并发症，患者在术后留院观察。术后，患者恢复良好，2周后的伤口护理复查时未见并发症、血肿或感染迹象。术后、2周和3个月的设备检查均显示设备功能良好（见表1）。

尽管通过颈内静脉植入Aveir DR与先前通过颈内静脉植入Aveir VR类似，但Aveir AR的植入带来了新的挑战。首先，由于从上腔静脉到右心房目标植入位置（右心耳下方的中外侧壁）进入角度较大，相较于Aveir VR，传递扭矩更加困难。该挑战可通过轻柔的前后摆动操作偏转手柄，从而将扭矩传递到设备头端。此外，当设备嵌入心肌组织时，可以轻轻地拉回递送鞘，以增大植入角度。最后，为了保证有效的i2i通信，两个设备需要适当放置。为此，最终选择右心房的外侧壁作为Aveir AR的目标植入位置，应保证Aveir AR与Aveir VR设备之间的距离大约为4厘米以内，或者在视觉上，与VR设备的长度相同。

在本文中描述的患者C病例，使用颈内静脉通路作为合适的替代通路，将单腔起搏系统升级为双腔无导线起搏系统（Aveir DR）。由于从下腔静脉（IVC）到右心耳路径较为笔直，所以传统理论认为，经股静脉入路行心房装置置入具有显著的操作便利性。然而，在患者C的案例中，本文展示了即使在植入心房无导线起搏器时，利用颈内静脉通路也并不复杂或困难。在这个案例中，颈内静脉通路的植入比通过股静脉的Aveir VR植入更加顺利。

颈内静脉入路不仅为存在相对禁忌证患者提供了替代穿刺方案，更具临床价值的是其解剖学优势可显著降低术后出血及感染风险——颈部浅表解剖结构带来的可视化优势，使得血管并发症能够被即时识别与精准干预。如患者B的案例所示，术后血肿可以及时识别并得到处理，避免了如股静脉插入时发生隐匿性腹膜后出血的情况。此外，未发生严重不良事件，包括穿孔或心包积液。

在本文描述了通过右侧颈内静脉植入双腔无导线起搏系统的新方法，并进行了全球首次系列病例报道。目前，仍需要进一步的研究和多中心验证，以在更大的患者群体中确认其有效性。尽管这一方法面临技术上的挑战，但颈内静脉入路可能在无导线起搏器技术的未来发展中（如生理性起搏）发挥关键作用。